* Rellenar de forma correcta el cuestionario que se adjunta

* El socio interesado deberá enviar el cuestionario y los documentos que se solicitan a la Secretaría de la Sección Nacional

* Tener en cuenta el plazo de envío, la documentación debe remitirse a la Sección del país en el que se desee realizar el intercambio al menos 6 meses antes de la fecha que en la que se desea realizar el intercambio

* No se admitirán, por parte de los países anfitriones, solicitudes que no presenten el VºBº de la Sección remitente

* La Sección Nacional después de comprobar que el socio está al corriente de sus obligaciones como socio, remitirá toda la documentación a la Sección Nacional del país en el que se desea realizar el intercambio

* Una vez finalizado el intercambio, os agradeceríamos la remisión de la encuesta con el fin de corregir aquellas deficiencias que pudieran producirse y así poder mejorar esta actividad.

.

.

……

1 – INFORMACION ACERCA DEL JOVEN

1

De Sección/País

2

Apellidos

3

Nombre

4

Sexo          Masculino           Femenino

5

Fecha de Nacimiento

6

Domicilio Completo ______________________________________________________________________________

                      ____________________________________________________________________________________

                      ____________________________________________________________________________________

7

Tel: (Casa)                                                                              (E-Mail)

8

Nombre de la Madre:                                                              Nombre del Padre:

9

No. de socio IPA                                                     

10

Copia del Carnet de socio IPA por ambos lados:  Si         No 

Si es No, explique la razón _________________________________________________________________________

11

La composición de la familia es:  Padre                  Madre                   Hermano(s)                 Hermana(s)               .

12

Mi idioma es:

13

Otros idiomas:     Francés            Ingles              Alemán            Español            Otro           

14

Foto del Solicitante  ƒ (se adjunta)

15

Fumador  ƒ               No-Fumador  ƒ

16

Aficiones:

17

Otra información acerca del solicitante (en Ingles)

18

Firma del titular del carnet de socio IPA

19

Fecha:

2 – REQUERIMENTOS DEL JOVEN

1

Desea visitar (País):

2

Duración de la visita:  1 Semana           2 Semanas           3 Semanas           4 Semanas  

3

Periodo en que se solicita la visita (indicar mes):

4

Si es posible, me gustaría estar en:     Ciudad Grande  ƒ          Ciudad Pequeña ƒ          Pueblo  ƒ          En el campo  ƒ

5

Si es posible:     Una familia con animales  ƒ          Una familia sin animales  ƒ

6

Tienes alguna Condición Médica Especial?

7

Otra información acerca del requerimiento o el solicitante (Ingles)

PARA USO OFICIAL

SECCION DEL MIEMBRO IPA ENVIAR LA FORMA COMPLETA A:

1.        IPA International Youth Exchange Co-Ordinator, Mr Zdenko Prizmič, Mlinarska pot 5, SI-8000 Novo Mesto, Slovenia.

       Fax: ++386 7 33 80 076    E-Mail: zdenko.prizmic@siol.net

2.        La Sección Nacional solicitada, Secretario General (cuando sea procedente).

Yo certifico que el Solicitante Juvenil es hijo de un miembro de IPA.  Por favor comuníquese directamente con el Solicitante en el caso de alojamiento. Yo he reconocido la recepción de este cuestionario de Solicitud.  Gracias por su ayuda.

Firmado _________________________________________     Puesto __________________________________________

Sección _________________________________________     Fecha   __________________________________________

3 – INFORMACION DE LA FAMILIA ANFITRIONA

1

De Sección/País

2

Apellidos                                                                                                 Nombre

3

Edad

4

Edad de los Hijos (si procede)

5

Domicilio Completo ______________________________________________________________________________

                      ____________________________________________________________________________________

                      ____________________________________________________________________________________

6

Tel: (Casa)                                        (Trabajo)                                        (E-mail)

7

Nuestro idioma es:

8

Otros idiomas hablados:     Francés  ƒ          Ingles              Alemán            Español            Otro           

9

Nuestra Casa esta situada en:     Ciudad Grande  ƒ          Ciudad Pequeña ƒ          Pueblo  ƒ          En el campo  ƒ

10

Vivimos en un:    Apartmento               Casa  

11

Tenemos:     Animales                 Sin Animales  

Tipo de Animal (es)  _____________________________________________________________________________

12

Foto de la familia anfitriona      (se adjunta)

13

Otra Información acerca de la familia anfitriona (en Ingles)

14

Fumadores  ƒ               No-Fumadores  ƒ

15

Firma del titular del carnet de socio IPA  

16

Fecha

4 – REQUERIMENTOS

1

Deseo Hospedar un Joven de:  (País)

2

Hombre             Mujer                                      

3

Edad

4

Período más favorable para el hospedaje:  (Mes)

5

Otra Información adicional (en Ingles)

PARA USO OFICIAL

SECCION DEL MIEMBRO IPA ENVIAR LA FORMA COMPLETA A:

1.         International Youth Exchange Co-Ordinator, Mr Zdenko Prizmič, Mlinarska pot 5, SI-8000 Novo Mesto, Slovenia.

        Fax: ++386 7 33 80 076    E-Mail: zdenko.prizmic@siol.net

2.        La Sección Nacional solicitada, Secretario General (cuando sea procedente).

Yo certifico que esta familia IPA puede hospedar a un hijo de algún miembro de IPA.

Firmado _________________________________________     Puesto __________________________________________

Sección _________________________________________     Fecha   __________________________________________